Bacteriúria assintomática (bactérias na urina)

O trato urinário é composto pelos rins, ureteres, bexiga e uretra. A infecção urinária surge quando uma ou mais dessas estruturas do sistema urinário é atacada por microrganismos, especialmente bactérias, provocando inflamação e sintomas.

Em situações normais, a urina é praticamente estéril, ou seja, não contém germes, sejam eles bactérias, vírus ou fungos.

Embora a presença de bactérias na urina, chamada de bacteriúria, normalmente indique uma infecção do trato urinário (ITU), isso não é uma regra absoluta. Há situações em que as bactérias podem ser encontradas na urina sem que haja uma infecção urinária estabelecida.

A bacteriúria assintomática, como o próprio nome sugere, é uma condição na qual é possível identificar bactérias na urina, mas sem a presença de sintomas típicos de infecção do trato urinário. Este diagnóstico é feito por meio de um exame chamado urocultura.

Desta forma, quando um indivíduo tem bactérias na urina, porém sem qualquer sinal ou sintoma de uma ITU, consideramos que este indivíduo não apresenta infecção urinária, apenas bacteriúria assintomática.

A bacteriúria assintomática é um tema frequentemente mal interpretado, tanto por pacientes quanto por médicos. Muitas vezes, indivíduos são erroneamente diagnosticados com ITU por apresentarem uma urocultura positiva. Isso é particularmente comum em pacientes idosos que manifestam sintomas não específicos, como confusão mental, alterações de comportamento ou quedas recorrentes.

Exceto em casos específicos, que serão abordados ao longo deste artigo, não há indicação para prescrever antibióticos para os pacientes com bacteriúria assintomática. Bacteriúria assintomática não é infecção; portanto, não deve ser tratada.

Tópicos abordados neste artigo

O que é bacteriúria assintomática?

Segundo definição da Infectious Diseases Society of America, bacteriúria assintomática é definida como a presença de uma ou mais espécies de bactérias na urina em quantidades específicas (pelo menos 10⁵ unidades formadoras de colônias [UFC] por mL de urina), na ausência de sinais ou sintomas atribuíveis à infecção do trato urinário, independentemente da presença de piúria (pus na urina) (1).

Portanto, para ser bacteriúria assintomática, duas condições precisam estar presentes:

Bactérias identificadas na urocultura em quantidade maior que 100.000 UFC/mL.
Ausência de sintomas de infecção urinária.

Esse limite de 100.000 UFC foi estabelecido para distinguir a presença real de bactérias na bexiga da contaminação da pele durante a colheita da urocultura, especialmente nas mulheres.

Para confirmar o diagnóstico da bacteriúria assintomática é essencial certificar-se de que a coleta da urina foi feita corretamente. Uma quantidade elevada de bactérias na urina pode ser apenas reflexo de uma amostra contaminada por agentes externos durante ou após a micção. Exemplos de possíveis fontes de contaminação são o uso de um copo coletor não estéril, armazenamento inadequado da amostra de urina ou simplesmente contato da urina com a pele da região genital não devidamente higienizada durante a coleta.

Nos homens, a contaminação da urina por bactérias da pele é menos comum. Por isso, uma única amostra de urina é suficiente para o diagnóstico da bacteriúria assintomática.

Nas mulheres, a proximidade do ânus e do canal vaginal com a saída da uretra aumenta muito o risco de contaminação da urina com bactérias vaginais ou fecais. Sendo assim, é necessário realizar a urocultura duas vezes, com um intervalo de duas semanas, para comprovar a presença da mesma bactéria em ambas as amostras antes de confirmar o diagnóstico de bacteriúria assintomática.

Além do maior risco de contaminação da urina por bactérias da região do períneo, as mulheres também apresentam uma maior frequência de bacteriúrias transitórias, que desaparecem sozinhas após algumas horas ou dias (2).

Fatores de risco para bacteriúria

A frequência de bacteriúria assintomática em diferentes populações adultas é a seguinte (1)(2):

Homens com menos de 50 anos: < 1%.
Mulheres com menos de 50 anos: 1 — 5%.
Mulheres grávidas: 1,5 — 9,5%.
Mulheres entre 50 e 70 anos, 2,8 — 8,6%.
Mulheres com 70 anos ou mais: 10,8 — 16%.
Homens com 70 anos ou mais: 3,6 — 19%.
Mulheres com 70 anos ou mais que vivem em uma instituição de cuidados prolongados: 25 — 50%.
Homens com 70 anos ou mais que vivem em uma instituição de cuidados prolongados: 15 — 50%.
Mulheres com diabetes: 10,8 — 16%.
Homens com diabetes: 0,7 — 11%.
Indivíduos com lesão da medula espinhal e uso de cateteres vesicais intermitentes: 23 — 69%.
Indivíduos com uso prolongado de cateter vesical: 100%

Como se pode constatar a partir dos dados acima, a bacteriúria assintomática é um quadro comum, que vai se tornando mais frequente com o passar dos anos.

Mulheres jovens saudáveis e com vida sexual ativa têm mais episódios de bacteriúria do que os homens jovens saudáveis, em quem a frequência de bacteriúria é próxima de zero.

A prevalência da bacteriúria assintomática varia consoante a idade, o sexo e as condições de saúde do indivíduo. A prevalência de bacteriúria assintomática aumenta com a idade; ocorre em aproximadamente 1% das meninas em idade escolar, mas está presente em mais de 20% das mulheres saudáveis com mais de 80 anos que não vivem em unidades de cuidados continuados, como asilos (3).

A bacteriúria assintomática também se correlaciona com a atividade sexual. Estudos populacionais identificaram uma prevalência de 4,6% em mulheres casadas antes da menopausa, ao passo que em freiras com a mesma idade a prevalência era de apenas 0,7% (3).

A menopausa também é um fator de risco para a bacteriúria assintomática, com uma prevalência estimada de 1% a 5% em mulheres jovens saudáveis e de 2,8% a 8,6% em mulheres saudáveis na pós-menopausa entre 50 e 70 anos (3).

Alguns fatores que contribuem para o aumento da incidência de bacteriúria assintomática nos idosos são:

Maior prevalência de obstrução do trato urinário devido à hiperplasia prostática ou cálculos renais.
Maior prevalência de doenças neuromusculares que afetam o funcionamento normal da bexiga.
Menopausa com alteração da flora habitual da vagina.

Grávidas, diabéticos, aqueles com disfunções ou malformações geniturinárias, e os que necessitam de cateter vesical também estão mais propensos a desenvolver bacteriúria assintomática.

A Escherichia coli é a bactéria mais detectada nos quadros de bacteriúria assintomática, o que é previsível, uma vez que essa bactéria também é frequentemente associada a episódios de infecção do trato urinário.

Contudo, a bactéria mais comumente encontrada pode variar conforme as características do paciente. Para exemplificar, nos pacientes que usam cateter vesical, é comum a detecção de múltiplas bactérias em uma única amostra, situação a qual denominamos de bacteriúria assintomática polimicrobiana.

E se houver pus na urina (piuria)?

O exame utilizado para detectar a presença de pus na urina é o EAS, também chamado de urina tipo 1 ou urina tipo 2 (em Portugal).

Embora a maioria dos pacientes com infecção urinária apresente piúria, ou seja, pelo menos 5 leucócitos por campo de alta potência na microscopia, ela não é um critério diagnóstico. Nem toda paciente com piúria tem infecção do trato urinário, mesmo que ela tenha bacteriúria.

Até 60% de amostras de urina de pacientes idosas com piúria apresentam urocultura negativa. Ou seja, não só é possível, como é bastante comum ter pus na urina sem ter infecção urinária (4). Da mesma forma, a prevalência de piúria em pacientes com diabetes mellitus e bacteriúria assintomática é de quase 80% (5).

Portanto, podemos fazer as seguintes afirmações:

Pus na urina não é sinônimo de infecção urinária.
Pus na urina não indica necessariamente que há bacteriúria (assintomática ou não).
Um paciente com pus na urina e bacteriúria assintomática não tem necessariamente infecção urinária.

Motivos para não tratar a bacteriúria assintomática

Em geral, sugere-se não fazer a investigação nem tratar a bacteriúria assintomática. Existem apenas algumas exceções; entre elas estão as gestantes, os pacientes submetidos a intervenções urológicas e os receptores de transplante renal recente.

Embora a bacteriúria assintomática possa aumentar o risco de ITU em alguns pacientes, a simples presença de bactérias na urina não está associada a efeitos adversos de longo prazo, como aumento do risco de doença renal crônica, hipertensão arterial ou aumento da mortalidade (2).

Esse resultado benigno da bacteriúria assintomática, pelo menos em mulheres jovens saudáveis, pode ser devido à sua natureza transitória. Como já vimos, a maioria dos pacientes com bacteriúria fica livre do problema espontaneamente após alguns dias.

Em resumo, não devemos tratar bacteriúria assintomática na maioria dos pacientes pelos seguintes motivos:

Não há evidências de que o tratamento da bacteriúria com antibióticos reduza a incidência de infeção urinaria.
O tratamento com antibióticos aumenta o risco de seleção de bactérias resistentes aos antibióticos. Se toda vez que a paciente tiver bacteriuria assintomática ela tomar um antibiótico, na hora em que ela tiver uma infecção urinária de verdade, o risco de a bactéria ser multirresistente é mais elevado.
O tratamento com antibiótico pode causar efeitos colaterais desnecessários.
Embora os antibióticos habitualmente esterilizem a urina em primeiro momento, a bacteriúria volta a surgir em aproximadamente metade dos pacientes tratados. Ao final de um ano, a prevalência de bacteriúria é semelhante entre indivíduos tratados e não tratados (6).

Casos de bacteriúria assintomática que devem ser tratados

Com o objetivo promover uma abordagem universal ao diagnóstico e ao tratamento da bacteriúria assintomática em populações com mais de 18 anos de idade, a Infectious Disease Society of America (IDSA) publica periodicamente diretrizes para o manejo dos casos de bacteriúria assintomática (1). Essas diretrizes, que são endossadas pelas principais sociedades de Infectologia, Urologia e Nefrologia do mundo, estipulam claramente que, na maioria dos pacientes, a bacteriúria assintomática não deve ser tratada.

As únicas exceções aceitas são:

Gravidez

Diferentemente da população em geral, a bacteriúria assintomática em mulheres grávidas está associada a um maior risco de complicações, como parto prematuro, baixo peso ao nascer e um aumento de 3 a 4 vezes na probabilidade de desenvolver pielonefrite, uma infecção do trato urinário que afeta os rins (7).

Sendo assim, recomenda-se que o rastreio seja realizado no primeiro trimestre da gestação e a bacteriúria, caso presente, seja tratada com antibióticos apropriados, independentemente de a paciente ter ou não sintomas de infecção urinária.

Pacientes com intervenção endourológica programada

O rastreio e o tratamento da bacteriúria assintomática são necessários para pacientes que serão submetidos a procedimentos endourológicos em que há previsão de sangramento da mucosa do trato urinário.

As intervenções endourológicas referem-se a uma série de procedimentos realizados para tratar problemas no sistema urinário. Esses procedimentos são chamadas de “endourológicos” porque são realizadas por meio de endoscopia através do trato urinário, sem necessidade de grandes incisões externas. Ressecção transuretral da próstata (RTUP), ureteroscopia e cistoscopia com manipulação de tecidos são exemplos de intervenções endourológicas com risco de sangramento.

A bacteriúria não tratada está associada a complicações infecciosas após intervenções urológicas, com um risco maior de infecção urinária e sepse.

Transplante renal

Até um passado recente, o rastreio e o tratamento da bacteriúria assintomática nos primeiros meses de transplante renal era rotina, devido à preocupação com a associação conhecida entre infecção urinária não tratada e um risco maior de rejeição do rim transplantado.

No entanto, atualmente, muitos centros de transplante abandonaram o monitoramento de rotina para bacteriúria assintomática, pois não há dados de alta qualidade que demonstrem que o rastreio ou o tratamento de bacteriúrias assintomáticas realmente reduza os casos de infecção urinária. Sabemos hoje que maioria dos pacientes observados sem tratamento com antibióticos acaba eliminado espontaneamente a bacteriúria após alguns dias.

Caso o rastreio seja realizado com uroculturas de rotina, ele deve ser limitado aos primeiros dois meses após o transplante (8). A detecção de bacteriúria assintomática deve levar a uma segunda cultura de urina para confirmar a existência de bacteriúria persistente com a mesma bactéria antes da tomada de decisões de tratamento.

Se o paciente tiver duas culturas consecutivas que produzam pelo menos 100.000 UFC/mL do mesmo patógeno, o tratamento com antibióticos por cinco dias pode ser realizado, com a seleção de antibióticos baseada no padrão de suscetibilidade do microrganismo.

Portanto, apesar de atualmente não haver consenso, não é errado pesquisar e tratar bacteriúria assintomática nos primeiros 2 meses de transplante renal. Atualmente não há evidências nem a favor, nem contra essa conduta.

Casos de bacteriúria assintomática que não devem ser tratados

À exceção das três situações citadas acima, em mais nenhum outro caso há necessidade de pesquisar ou tratar bacteriúria assintomática.

Apesar dos amplos dados clínicos disponíveis que argumentam contra o tratamento da bacteriúria assintomática, o tratamento inadequado com antibióticos ainda é um problema generalizado, principalmente em casos de pacientes idosos, diabéticos ou com cateter vesical.

As informações a seguir estão em conformidade com as “diretrizes de Prática Clínica para o Tratamento da Bacteriúria Assintomática: Atualização de 2019 pela Sociedade de Doenças Infecciosas da América (1):

Pacientes com sistema imunológico debilitado

Apesar dos pacientes imunossuprimidos apresentarem maior probabilidade de contrair infecções, os estudos não evidenciaram um risco elevado de transformação de bacteriúria assintomática em infecções do trato urinário. Logo, esses indivíduos não necessitam de urocultura regular nem tratamento para bacteriúria assintomática.

Idosos

Apesar de os idosos serem um dos principais grupos de risco para a bacteriúria assintomática, não há evidências de que o tratamento com antibiótico traga qualquer benefício.

Mesmo nos idosos que vivem em asilos, onde a incidência de bacteriúria assintomática é ainda mais alta, ultrapassando 50% em algumas instâncias, não há indicação para o tratamento de bacteriúria assintomática.

Diabéticos

A bacteriúria assintomática é mais prevalente em pacientes com diabetes, de todas as idades, comparativamente à população geral. Em mulheres diabéticas, a probabilidade de desenvolver bacteriúria assintomática é três a quatro vezes maior, sobretudo em pacientes que usam insulina, têm a doença há mais de 10 anos ou tem a glicemia mal controlada.

No entanto, os estudos demonstram que o uso de antibióticos não é beneficial, não havendo redução das ocorrências de infecção urinária nem diminuição na taxa de hospitalização por infecções. Portanto, não se recomenda o tratamento de bacteriúria assintomática em diabéticos, independentemente da idade, sexo ou gravidade da doença.

Pré-operatório de cirurgias não urológicas

A realização de urocultura de triagem e tratamento pré-operatório não está indicada, a menos que o paciente vá passar por uma intervenção no trato urinário.

Embora a bacteriúria assintomática tenha sido aventada como uma fonte de infecção em algumas situações cirúrgicas, como colocação de próteses articulares, diversos estudos demonstraram que a bactéria encontrada no local operado não é a mesma que a encontrada na urina. Portanto, a bacteriúria assintomática foi descartada como fator de risco para o desenvolvimento de complicações pós-operatórias não urológicas.

Pacientes com cateter vesical

O cateter vesical, um fino tubo inserido na bexiga através da uretra, é utilizado quando há qualquer dificuldade na eliminação da urina, especialmente em obstruções urinárias provocadas por problemas na próstata ou bexiga. Em algumas circunstâncias, o cateter precisa ser utilizado por longos períodos, de maneira contínua ou intermitente.

Apesar de extremamente comum, também não há nenhuma evidência de benefícios do tratamento da bacteriúria assintomática nesses pacientes. Pelo contrário, o tratamento frequente amplia a probabilidade de surgimento de cepas bacterianas resistentes e não reduz a incidência de febre, episódios de ITU, bacteriúria ou disfunção do cateter.

Pacientes com lesão da medula espinhal

Avaliar se a ocorrência de bacteriúria representa simplesmente bacteriúria assintomática ou uma real infecção do trato urinário em pacientes com lesão medular ou disfunção neurogênica da bexiga costuma ser um desafio, dado que esses pacientes podem apresentar sintomas atípicos de ITU. No entanto, na ausência de claros sintomas de infecção urinária, não há nenhuma indicação para triagem ou tratamento de bacteriúria nesses pacientes.

Referências

(1) Lindsay E Nicolle and others, Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases, Volume 68, Issue 10, 15 May 2019, Pages e83–e110, https://doi.org/10.1093/cid/ciy1121.
(2) Asymptomatic bacteriuria in adults – UpToDate.
(3) Infections of the Urinary Tract. Kimberly L. Cooper MD, Gina M. Badalato MD e Matthew P. Rutman MD. Campbell-Walsh-Wein Urology, 55, 1129-1201.e14. 2021.
(4) Boscia, J. A., Abrutyn, E., Levison, M. E., Pitsakis, P. G., & Kaye, D. (1989). Pyuria and asymptomatic bacteriuria in elderly ambulatory women. Annals of internal medicine, 110(5), 404–405. https://doi.org/10.7326/0003-4819-110-5-404.
(5) Zhanel, G. G., Nicolle, L. E., & Harding, G. K. (1995). Prevalence of asymptomatic bacteriuria and associated host factors in women with diabetes mellitus. The Manitoba Diabetic Urinary Infection Study Group. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 21(2), 316–322. https://doi.org/10.1093/clinids/21.2.316.
(6) Asscher, A. W., Sussman, M., Waters, W. E., Evans, J. A., Campbell, H., Evans, K. T., & Williams, J. E. (1969). Asymptomatic significant bacteriuria in the non-pregnant woman. II. Response to treatment and follow-up. British medical journal, 1(5647), 804–806. https://doi.org/10.1136/bmj.1.5647.804.
(7) Smaill, F. M., & Vazquez, J. C. (2019). Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. The Cochrane database of systematic reviews, 2019(11), CD000490. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000490.pub4.
(8) Urinary tract infection in kidney transplant recipients – UpToDate.